探討 – 支付方式改革下，結余留用機制如何建立？（結余留用資金使用方案）

“結余留用”政策是支付方式改革的核心要素，旨在建立預付制下的正向激勵機制，促進醫療機構產生控制成本、優化醫療質量的內在動力。

醫保支付是醫保管理和深化醫改的關鍵機制。2020年2月，中共中央、國務院印發《關于深化醫療保障制度改革的意見》，提出“建立管用高效的醫保支付機制”。支付方式改革是醫保改革中的“牛鼻子”，對醫療資源配置總量和結構發揮經濟杠桿作用，而結余留用政策就是這個杠桿的支點。本文立足“結余留用”政策導向，圍繞“結余”如何確定，如何留、如何用，以及政策如何發揮作用進行闡釋，并為醫療機構有效應對提出建議。

DRG/DIP支付方式改革進展

國家醫保局成立后，DRG/DIP支付方式改革全面提速，取得了積極進展。2019年5月，國家醫保局等四部門印發《關于印發按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》，確定了DRG付費國家試點30個城市名單。2020年11月，國家醫保局辦公室發布《關于印發區域點數法總額預算和按病種分值付費試點城市名單的通知》，確定了區域點數法總額預算和按病種分值付費試點城市名單，共覆蓋71個城市。2021年11月，國家醫保局印發《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，要求到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋。

2021年，30個DRG國家試點城市和71個DIP國家試點城市全部進入實際付費階段，初步顯示出有效引導醫療服務優化、提高醫療質量和效率、降低群眾看病負擔、提高醫保基金使用效率等積極效果。

從醫療機構的執行情況來看，也基本上實現了經濟上受益。2021年，無錫市職工醫保、城鄉居民醫保分別有17家、14家醫療機構結余，結余留用金額2.24億元；杭州市的試點醫療機構結余留用3.54億元；武漢市619個DRG病組產生結余留用，涉及155家醫療機構，最多的醫療機構盈余855萬元。

“結余留用”的政策梳理

實行“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制是發揮DRG/DIP支付方式經濟杠桿的關鍵政策。國務院辦公廳在《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》等一系列政策文件中多次強調支付方式改革中要落實“結余留用”這一關鍵政策。

可以說，若把支付方式比作調節醫療服務行為和引導醫療資源配置的杠桿，那么“結余留用”政策就是這個杠桿的支點，是支付方式改革的核心邏輯，是撬動醫療機構主動管控資源消耗的內嵌機制。

明確“結余留用”政策的三大關鍵點

“結余”如何確定

總體來看，目前醫療機構可以留用的結余主要來源于醫共體醫保總額包干結余、DRG/DIP付費結余、藥品集采結余三部分，其中藥品集采的“結余留用”政策可以認為是醫保支付方式改革的邏輯延伸，而DRG/DIP付費結余是當前醫療機構，特別是非醫共體醫院的最主要結余來源。

關于醫共體醫保總額包干結余。在醫共體背景下，醫保對醫共體確定按人頭包干額度為前提，再與各成員單位按DRG/DIP、按項目、按床日、按人頭等付費標準結算，所出現的包干總額與各成員單位先前墊付結算后的差額，則為醫共體包干結余或超支。

關于DRG/DIP付費結余。在DRG/DIP支付方式下，醫療機構與患者按照項目付費事先實際墊付金額（與醫保待結算款項）低于醫保基金按DRG/DIP付費標準與醫療機構結算金額的，該差額即為“結余”，超出時則屬“超支”。

在DRG/DIP付費模式下，醫保基金不再按照患者實際住院費用支付給醫療機構，而是按照病例所進入的DRG/DIP病組（種）付費標準進行支付。

關于藥品集采中的結余。集采同通用名藥品醫保支出金額低于集采藥品醫保資金預算的部分，稱為結余測算基數。國家鼓勵醫療機構在相同條件下更多使用集采藥品，在預算資金給定的條件下，越多使用集采藥品則結余越多，可以留用的資金也就越多。

結余如何留、如何用

明確了“結余”的概念后，接下來就要正確理解什么是“留用”。在這里，“留”即“留下”，“用”則為“使用”，畢竟要首先將資金“留”得住，才能談得上“使用”。

2021年5月，國務院辦公廳印發《關于推動公立醫院高質量發展的意見》，提出允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵（以下簡稱“兩個允許”）。2021年7月，人力資源社會保障部、財政部、國家衛生健康委、國家醫保局、國家中醫藥管理局聯合印發《關于深化公立醫院薪酬制度改革的指導意見》，提出公立醫院應完善內部考核辦法，根據考核結果分配醫保結余留用資金，主要用于相關人員績效。

總體來看，國家的各項政策已經明確，通過降本減耗實現的醫保結余將成為醫療機構的可分配收入，與此同時，為充分發揮激勵作用，醫院應將醫保結余主要用于促進醫院發展和提高醫務人員績效待遇水平，尤其要注重對醫務人員的激勵。

2019年1月，國務院辦公廳印發《關于印發國家組織藥品集中采購和使用試點方案的通知》，提出公立醫療機構醫療服務收支形成結余的，可按照“兩個允許”的要求，統籌用于人員薪酬支出。2020年6月。國家醫保局、財政部印發《關于國家組織藥品集中采購工作中醫保資金結余留用的指導意見》，細化了藥品集采結余留用政策，并對核定結余留用金額、定點醫療機構考核結算、規范資金使用等都制定了較為詳細的辦法。

可以說，這些為醫保資金結余留用的經費用途提供了相對明確的方向。

政策內嵌“約束—引導—激勵”機制

支付方式改革的核心問題旨在建立起一種有效的引導激勵約束機制，讓醫院薪酬制度隨支付方式改革一同變化，形成鼓勵成本控制和服務結果優化的目標導向，實現對醫生行為的一致性激勵，向著預期目標導向轉變。

“結余留用、合理超支分擔”，則可以充分激發醫療機構“控成本、提質量”的內生動力，主動提供“優質低耗”醫療服務，形成正向反饋回路，建立起PDCA管理閉環（P代表計劃，D代表執行，C代表檢查，A代表處理；PDCA管理閉環即按計劃、執行、檢查、處理四個階段循環不止地進行全面質量管理的程序），真正實現螺旋式的自我改進和提升，有效提升醫療衛生資源和醫保資金使用效率。

在發揮約束作用方面，“結余留用”政策可以促進以收入為中心向以成本為中心轉變，回歸價值醫療本質。DRG/DIP是區域總額預算下的支付方式改革，事先確定病種（組）及對應支付標準，區域內實現“同病同治同價”，同時配以監管考核評價、公立醫院績效評價等進行監督約束。

在發揮引導作用方面，“結余留用”政策能夠促進服務趨于同質、更加透明，推進管理競爭、成本競爭。具體包括：規范醫療服務行為，提高病案管理、臨床路徑管理水平；促進醫療技術水平提升，提高CMI值、推動重點學科發展、調整收治病種結構；改革內部運行機制，基于病種數據開展精細化管理，主動控制成本和提高服務效率；引導資源合理配置，總量和結構趨于合理，設置基層病種、傾斜政策等。

在發揮激勵作用方面，“結余留用”政策改變以往醫生收入與項目掛鉤、由科室單獨核算的薪酬分配方式，使醫療服務回歸治病本質。優化后的醫務人員績效薪酬分配制度，將績效分配與醫療質量、CMI值、成本控制等關鍵指標掛鉤醫保支付與醫生薪酬的正向激勵，可以體現出醫務人員技術勞務價值，薪酬向臨床一線及風險高、技術難度大的科室和崗位傾斜，優勞多得、優績優酬。

DRG/DIP下醫療機構的有效應對策略

在DRG/DIP支付方式改革下，醫療機構應將醫保改革的目標內化為醫務人員的動力，同向改革、雙向變革，提高醫療機構自我管理的積極性，深刻理解“結余留用”政策邏輯，在看好病的同時合理地獲得結余，且結余留用需與績效考核掛鉤，分配好結余資金，激勵改革。具體來講，可以從以下六個方面著手。

針對CMI值及盈余情況開展全病種分析

醫療機構借助DRG/DIP支付方式這一“工具”，根據病種（組）盈余情況及CMI值對醫院學科進行分類分析并制定不同的發展策略。以CMI值為橫坐標、例均超支/結余為縱坐標，將學科分為四個象限，醫院可以據此優化調整醫療資源配置。

第一象限是CMI值高、且有結余的學科，是優勢學科；第二象限是CMI值低、但有結余的學科，是基本盤；第三象限是CMI值低、且超支的學科，是劣勢學科，要適當控制和壓縮；第四象限是CMI值高、但超支的學科（如下圖所示）。

一般來講，優勢學科、優勢病種需大力發展，一般病種要穩定發展，劣勢病種則要優化結構，控制發展。針對處在第四象限的學科，則需區別對待：經過科學、合理的成本管控，規范臨床路徑后的學科，可能會上升到第一象限，成為優勢學科；若在控費比較合理情況下仍然超支，則有可能是潛力“學科”，需通過引進技術、人才等方式扶持其發展。

在分析全院主要病種、優勢病種、基礎病種、劣勢病種、權衡發展病種的同時，還應與同類同級醫院進行病種（組）間對比分析，對標區域平均水平，通過差異找到差距和不足，挖掘病種數據的臨床及管理價值。

以成本為中心，提升運營管理水平和效率

DRG/DIP支付方式改革將促進醫療機構由收入為中心轉向以成本為中心。應打破部門建制，統籌各部門工作，完善運營管理機制。協同預算、成本、資產等相關管理崗位，以醫院整體規劃為目標，將預算規劃、成本管理、資源配置融為一體，將運營管理嵌入管理環節，強化跨部門協作，提升運營效率，降低運營成本，追求“優質低耗高效”。追求醫療服務單位成本效用最大化，用最優成本提供合理的醫療服務。建立從科室成本、項目成本到病種成本的成本核算工作路徑，推進業財融合，實現財務核算與成本核算結果的一致性，提供可靠的成本數據及運行數據。

嚴格因病施治，優化臨床路徑和規范診療行為

實施DRG/DIP支付方式改革能夠促進醫療機構不斷優化臨床路徑，醫療機構必須嚴格因病施治，在保障質量安全前提下，提供臨床治療必需、診療更加規范、費用更加合理的服務，以獲得更多的成本控制收益。同時，通過對收治病種進行臨床路徑分析論證，分析醫護人員臨床習慣、工作流程、作業數量及相應成本，通過流程改善、原因分析、追蹤作業等方法進行持續改善，制定病種最優診療臨床路徑，形成統一的診療標準、規范指南，推進病種診療的規范化、標準化、同質化，減少不必要的資源消耗，提高醫療服務的效率和質量。

探索最優診療模式，重視優勢學科與多學科協作

給定疾病都有了明確的付費標準，因此醫院需要下功夫研究更優的治療方案，并提高醫療技術水平，以保證在看好病的同時還能收到較好的財務盈余。因此，要更加重視優勢學科發展，推動以病種診療為中心，實現專病專治、規范流程、縮短患者住院時間，以性價比最高、療效最佳的診療方案開展診療，引進先進技術、人才，做強做優；推動多學科診療（MDT）模式發展；針對某一疾病，同時進行多個學科協作，探索由相關學科或多學科聯合執行最優診治方案的診療模式，提升診療效率、節約時間成本和提高治療效果。

體現技術勞務價值，建立“優績優酬”考核分配機制

DRG/DIP支付方式直接影響醫院收入進而與績效考核及收入分配直接相關。DRG/DIP除了用于付費，還可用于以病種、質量、疑難度、數量等進行臨床績效評估，進而用于績效分配。基于支付工具的績效分配將更加體現技術勞務價值、“優績優酬”，績效考核的KPI重心將從以收入為導向轉向以醫療質量、醫療技術難度、病種風險程度、成本控制、患者滿意度等為導向，需建立與之相適應、多維度績效分配評價指標體系，并制定相應的配套激勵措施，如實施分級、分類等不同醫務人員的年薪制，降低影響診療服務行為的外部因素，建立醫保支付與醫生薪酬的正向激勵，真正體現醫務人員技術勞務價值，使醫療服務回歸治病本質。

引入多維評價工具，促進醫藥新技術合理使用

DRG/DIP實施后，無論是醫院管理層還是臨床醫務人員都將更加務實，為需而進、因需而用。當然，醫院在引入新藥新技術時需納入科學的決策理念。需要引入科學的評價工具，綜合考量能否降低住院床日、提高病床使用率、降低診療成本、體現醫療服務技術含量等因素，以此決策醫藥新技術能否在臨床得以應用。診療過程中對醫藥新技術的使用要重視必要性、考慮成本效益。篩選切實是臨床急需，能有效減輕診療成本，更加適宜、更加經濟、更具“性價比”的新藥新技術。

“結余留用”政策是支付方式改革的核心要素，旨在建立預付制下的正向激勵機制，讓醫療機構去治該治的病、去治難治的病，促進其產生控制成本、優化醫療質量的內在動力，通過精細化管理和高質量發展獲取適當結余，為優化服務環境、促進人才培養、提升技術水平提供必要保障，從而更好保障群眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫藥服務。（ZGYB-2023.03）

原標題：DRG/DIP支付方式改革下結余留用政策機制探討

作者 | 張立強 首都醫科大學國家醫療保障研究院

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 張宸軒 張雯卿

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