浙江省醫保中心緊緊圍繞以人民為中心的建設理念，立足新要求、新變化、新擔當，居安以思危，防患于未然，借助國家統一信息平臺“智慧醫保”系統上線契機，打造為民服務的醫保經辦內控體系，推進醫保行風建設高質量發展，目前已初步構建起全省經辦機構系統全業務、全環節、全流程監督體系。
一、緊扣新要求，完善內控制度
浙江省醫保堅持以人民為中心的發展理念，緊扣讓人民群眾“最多跑一次”的改革新要求，按照“政策、經辦、信息、監管”四位一體模式，著力強化市域層面經辦機構職責，為進一步提高群眾對醫保服務的滿意度構建機制基礎。部署省內各市級經辦機構根據國家醫療保障內部控制管理規程的有關規定，從組織機構控制、業務運行控制、基金財務控制、信息系統控制和內控監督檢查等五個維度，制定市級層面統一執行的《內控管理實施細則》，做到評估標準、控制尺度和預防措施“三個一致”，確保全省經辦機構內控建設與醫療保障統籌層次相銜接、相適應。
二、順應新變化，變革賦能增效
近年來，隨著浙江醫保經辦服務業務的下沉，覆蓋全省的省、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）五級經辦服務體系持續發展，針對第三方業務操作中修改數據行為難以記錄和追溯、基層窗口業務操作行為缺乏有效管控等突出問題，強化經辦風險防控緊迫性與傳統內控手段局限性之間的矛盾日益凸顯。
為解決這一矛盾問題，加強基層醫保服務建設，推進實現群眾對“多點可辦”的需求，浙江省借助國家統一信息平臺“智慧醫保”系統上線之際，探索利用信息化、標準化、數字化成果，提升內控管理效率。
一是依托“智慧醫保”平臺建設。在“智慧醫保”平臺內開發“內控管理”子模塊，運用信息技術手段加強風險管控，固化業務流程，完善操作日志記錄，確保業務辦理全過程可追溯。
二是規范基層政務服務事項清單。在國家清單基礎上，結合實際出臺浙江版《醫療保障經辦政務服務事項清單》，并制定鄉鎮（街道）、村（社區）和醫銀合作網點醫療保障政務服務基層辦事清單“三張清單”，詳細列述各事項的辦理指南和流程，通過標準化最大限度限定經辦業務自由裁量權，降低內控風險，也讓參保群眾無論在市（區、縣）經辦服務大廳、鄉鎮街道服務窗口，還是在基層銀行代辦點和村社區代辦點都能獲得同標同質服務。
三是逐步強化數字化場景應用。在“智慧醫保”現有內控功能應用基礎上，累積運行經驗，探索拓展平臺功能，在已建設運用的重點內控功能模塊基礎上扎實推進“數字化”，通過建立系統自動識別、預警、防范，及時控制源頭、發現問題、及時預警，有效保護了人民群眾的“救命錢”。
三、展現新擔當，創新精準風險防控
長期以來，經辦機構一直存在“人少事多監管難”的客觀矛盾，雖然浙江省2019年就明確提出市級以上醫保經辦機構應設立內控部門、縣級醫保經辦機構至少有專職的內控崗位，但想要更好地解決矛盾仍受現實條件制約。
在充分挖掘內部潛力后，浙江省各級醫保經辦機構主動適應現狀，創新工作方式，形成內控新合力。
一是政企合作引智借力。麗水市開展對各縣（市、區）醫療保障經辦機構內控風險監督檢查，引入第三方監管機構，借助其充沛的人力智力資源有效彌補醫保經辦機構自身監管力量的不足，激發“鯰魚”效應形成共贏局面。
二是依據等級“變頻”檢查。寧波市按照國家局“重點關注高風險崗位和業務環節”相關要求，對高、中、低不同風險等級經辦事項，確定相應的檢查頻率。通過“變頻”檢查，確保內控監督檢查既能重點關注高風險事項和環節，也能覆蓋所有經辦事項，避免“胡子眉毛一把抓”，提高了有限檢查的精準性。
三是考核評價形成閉環。堅持刀刃向內，通過內控檢查發現問題，以點帶面、舉一反三開展整改。如衢州市在內控整改方面形成了交辦會、專題會以及模塊化考核等多種形式為抓手的整改方式，對整改要求未完成的納入月考核進行扣分；湖州市將落實整改問題相關情況作為年終各類考核、評選依據，將內控工作開展情況和效果納入區縣目標責任考核和工作人員年度考核范圍，形成正反饋機制，使內控工作從“治病”轉向“預防”，真正實現防范于未然。
原標題：居安思危 防患未然 打造高質量為民服務的醫保經辦內控體系
作者 | 浙江省醫療保障事業管理服務中心
來源 | 中國醫療保險
編輯 | 王夢媛 買曉飛
熱點文章
? 360°閉環，實現醫保經辦服務無死角
? 以制度致廣大 于服務盡精微——中國醫保人的使命堅守與職業操守
? 解決醫保服務“急難愁盼”，5招提高經辦水平
版權聲明：本文內容由互聯網用戶自發貢獻，該文觀點僅代表作者本人。本站僅提供信息存儲空間服務，不擁有所有權，不承擔相關法律責任。如發現本站有涉嫌抄襲侵權/違法違規的內容， 請發送郵件至 舉報，一經查實，本站將立刻刪除。
