關于《醫療保障基金使用監督管理條例》，您了解多少呢？（《醫療保障基金使用監督管理條例》全文）

作為我國醫療保障領域第一部行政法規，《醫療保障基金使用監督管理條例》進一步明確了醫保經辦機構、定點醫藥機構及其工作人員和參保人員等相關主體使用醫療保障基金的行為。為醫療保障基金監督管理提供了基本遵循和更加具體的法律措施，有力推動醫療保障領域依法行政并提升醫療保障治理水平，有效維護醫療保障基金安全高效運行。

一、《條例》的適用范圍有哪些？

答：《條例》適用于中華人民共和國境內基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金使用及其監督管理。此外，職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助等醫療保障資金使用的監督管理，參照本條例執行。居民大病保險資金的使用按 照國家有關規定執行，醫療保障行政部門應當加強監督。

二、醫療保障經辦機構有哪些權利？

答：醫療保障經辦機構有如下權利：

（一）應當與定點醫藥機構建立集體談判協商機制，合理確定定點醫藥機構的醫療保障基金預算金額和撥付時限，并根據保障公眾健康需求和管理服務的需要，與定點醫藥機構協商簽訂服務協議，規范醫藥服務行為，明確違反服務協議的行為及其責任。

（二）可以督促違反協議的定點醫藥機構履行服務協議，按照服務協議約定暫停或者不予撥付費用、追回違規費用、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至解除服務協議。

（三）根據醫療保障行政部門的要求，暫停涉嫌騙取醫療保障基金支出且拒不配合調查的定點醫藥機構的醫療保障基金結算，暫停違法違規使用醫療保障基金的參保人員一定期限的聯網結算。

三、醫療保障經辦機構有哪些義務？

答：醫療保障經辦機構有如下義務：

（一）應當建立健全業務、財務、安全和風險管理制度，做好服務協議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，并定期向社會公開醫療保障基金的收入、支出、結余等情況，接受社會監督。

（二）應當及時向社會公布簽訂服務協議的定點醫藥機構名單。

（三）應當按照服務協議的約定，及時結算和撥付醫療保障基金。

（四）不得收受賄賂或者取得其他非法收入。

（五）不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金。

（六）不得侵占或者挪用醫療保障基金。

（七）不得將工作中獲取、知悉的被調查對象資料或者相關信息用于醫療保障基金使用監督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當事人的個人信息和商業秘密。

四、醫療保障經辦機構違反《條例》規定的法律責任有哪些？

答：醫療保障經辦機構違反《條例》規定，將承擔如下法律責任：

（一）有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：

1. 未建立健全業務、財務、安全和風險管理制度；

2. 未履行服務協議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等職責；

3. 未定期向社會公開醫療保障基金的收入、支出、結余等情況。

（二）通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

（三）收受賄賂或者取得其他非法收入的，沒收違法所得，對有關責任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理。

（四）違反本條例規定，侵占、挪用醫療保障基金的，由醫療保障等行政部門責令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

（五）泄露、篡改、毀損、非法向他人提供個人信息、商業秘密的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理。

（六）違反本條例規定，構成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

違反本條例規定，給有關單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任。

相關案例 1 ：經辦人員偽造資料騙取醫保基金

羅某 2020 年就職于 A 市社保局，利用職務之便制作出院證明、費用清單、發票等虛假憑證，并指使他人謊報醫療費用，騙取醫保基金 80 余萬元。當地醫療保障主管部門責令羅某退回騙取金額，并處相應罰款；撤銷羅某職務，移交公安機關；對羅某的直接負責主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

相關案例 2 ：經辦人員受賄與不履職

張某在 B 市醫保經辦機構擔任監管科科長職務時，利用職務之便收受轄區多家醫療機構賄賂，在日常抽查和集中檢查的監管過程中，不嚴格按照相關規定進行管理，放任行賄的醫療機構騙取巨額醫保基金。對羅某給予相應行政處分，沒收違法所得，移交司法機關，判處有期徒刑四年四個月，并處相應罰金。

五、定點醫藥機構有哪些權利？

答：定點醫藥機構有如下權利：

（一）集體談判協商并簽訂服務協議醫療保障經辦機構應當與定點醫藥機構建立集體談判協商機制，合理確定定點醫藥機構的醫療保障基金預算金額和撥付時限，并根據保障公眾健康需求和管理服務的需要，與定點醫藥機構協商簽訂服務協議，規范醫藥服務行為，明確違反服務協議的行為及其責任。

（二）督促醫保經辦部門履約的權利

定點醫藥機構有權要求違反服務協議的醫療保障經辦機構糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改。

（三）陳述、申辯權

1. 定點醫藥機構違反服務協議的，醫療保障經辦機構可以督促其履行服務協議，按照服務協議約定暫停或者不予撥付費用、追回違規費用、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至解除服務協議；定點醫藥機構及其相關責任人員有權進行陳述、申辯。

2. 醫療保障行政部門對違反本條例的行為作出行政處罰或者行政處理決定前，應當聽取當事人的陳述、申辯。

（四）申請行政復議或者提起行政訴訟的權利

1. 醫療保障經辦機構違反服務協議的，定點醫藥機構有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

2. 醫療保障行政部門作出行政處罰或者行政處理決定，應當告知當事人依法享有申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。

（五）信息被保護權利

醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、會計師事務所等機構及其工作人員，不得將工作中獲取、知悉的被調查對象資料或者相關信息用于醫療保障基金使用監督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當事人的個人信息和商業秘密。

（六）舉報、投訴的權利

有權對侵害醫療保障基金的違法違規行為進行舉報、投訴。醫療保障行政部門應當暢通舉報投訴渠道，依法及時處理有關舉報投訴，并對舉報人的信息保密。對查證屬實的舉報，按照國家有關規定給予舉報人獎勵。

六、定點醫藥機構有哪些義務？

答：定點醫藥機構有如下義務：

（一）應當加強行業自律，規范醫藥服務行為，促進行業規范和自我約束，引導依法、合理使用醫療保障基金。

（二）應當按照規定提供醫藥服務，提高服務質量，合理使用醫療保障基金，維護公民健康權益。

（三）應當建立醫療保障基金使用內部管理制度，由專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作，建立健全考核評價體系。

（四）應當組織開展醫療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規范的行為。

（五）應當執行實名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員醫療保障憑證，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。

（六）應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付范圍； 除急診、搶救等特殊情形外，提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。

（七）應當按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料，及時通過醫療保障信息系統全面準確傳送醫療保障基金使用有關數據，向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息，向社會公開醫藥費用、費用結構等信息，接受社會監督。

（八）不得收受賄賂或者取得其他非法收入。

（九）不得為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。

（十）不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金。

（十一）不得侵占或者挪用醫療保障基金。

（十二）涉嫌騙取醫療保障基金支出的定點醫藥機構應當配合醫療保障行政部門調查。

七、定點醫藥機構違反《條例》規定，將受到哪些懲罰？

答：定點醫藥機構違反《條例》規定，將收到如下懲罰：

（一）國務院醫療保障行政部門應當建立定點醫藥機構、人員等信用管理制度，根據信用評價等級分級分類監督管理，將日常監督檢查結果、行政處罰結果等情況納入全國信用信息共享平臺和其他相關信息公示系統，按照國家有關規定實施懲戒。

（二）定點醫藥機構違反服務協議的，醫療保障經辦機構可以督促其履行服務協議，按照服務協議約定暫停或者不予撥付費用、追回違規費用、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至解除服務協議。

（三）定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額 1 倍以上 2 倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門 6 個月以上 1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理：

1. 分解住院、掛床住院；

2. 違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；

3. 重復收費、超標準收費、分解項目收費；

4. 串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；

5. 為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

6. 將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；

7. 造成醫療保障基金損失的其他違法行為。

相關案例 3 ：分解住院

2020 年，M 市醫保部門發現轄區 X 鄉鎮衛生院的病人住院情況異常。醫保部門通過檢查住院記錄發現，11 月，該衛生院有 30余名患者住院 70 余次；12 月該衛生院有 200 余名患者住院 400余次。每名患者短期內均有多次住院記錄，絕大多數患者兩次住院記錄相隔在一兩天之內。醫保部門認定 X 鄉鎮衛生院分解住院，責令其改正，退回相應醫保資金，并處以相應罰款。

相關案例 4 ：掛床住院

2019 年，N 市醫保部門在檢查轄區 Y 定點醫院 1-9 月職工在本院辦理住院記錄以及考勤報表時表現，其中個別員工有住院記錄，但是住院期間為全勤，其所在科室排班表均顯示在崗。經核實，員工確實因生病住院治療，但白天仍然正常上班，N 市醫保部門認定該情況為掛床住院。N 市醫療保障行政部門責令改正，并約談該院法定代表人；當地醫療保障行政部門責令退回造成醫療保障基金損失金額，并處相應罰款。

相關案例 5： 過度檢查

國家醫保局在 L 市開展飛行檢查過程中病歷核查時發現，B 醫院檢驗科所有血細胞檢驗中均出現網織紅細胞測定項目，存在過度檢查的行為。當地醫療保障行政部門責令責令 B 醫院退回損失金額，并處以相應罰款。

相關案例 6： 重復收費

I 市醫保部門檢查發現，E 醫院醫生在為病人診療過程中開具多個檢查包，其中包含重復檢查項目，造成重復收費。醫保部門責令其退回重復收費金額，并處以相應罰款。

相關案例 7： 分解項目收費

J 市 P 醫院眼科在進行“白內障超聲乳化摘除術 人工晶體植入術”時，同時收取前房成形術的費用。根據相關文件要求，手術過程中按醫療路徑必須的單個操作，術中不得分解計費。據此，J 市醫保部門認定該情況下的前房成形術費用為分解收費。責令 P 醫院退回損失金額，并處以相應罰款。

（四）定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；拒不改正的，處 1 萬元以上 5 萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理：

1. 未建立醫療保障基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作；

2. 未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料；

3. 未按照規定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據；

4. 未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息；

5. 未按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等信息；

6. 除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務；

7. 拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況。

（五）定點醫藥機構通過下列方式騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額 2 倍以上 5 倍以下的罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門 6 個月以上 1 年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至由醫療保障經辦機構解除服務協議；有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷執業資格：

1. 誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；

2. 偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；

3. 虛構醫藥服務項目；

4. 其他騙取醫療保障基金支出的行為。

定點醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的，實施了本問第（三）條行為之一，造成醫療保障基金損失的，按照本條規定處理。

相關案例 8 ：誘導住院

D 市 R 醫院于 2020 年 1 月至 6 月，采取免收病人自付費用、車輛接送、出院贈送棉被和藥品等方式誘導病人住院，通過多記、虛記費用的方式騙取醫保基金 9.03 萬元。醫保部門追回起違法違規費用 9.03 萬元，并處 5 倍罰款 45.15 萬元，取消該院醫保定點醫療機構資格。衛生健康部門吊銷該院《醫療機構執業許可證》，并處罰款 34.2 萬元。公安部門依法逮捕 2 人，取保候審 1 人。

相關案例 9 ：以騙保為目的串換診療項目違反 本問第（三）條規定

X 市醫保局接到舉報，F 醫院存在串換診療項目的行為。開展飛行檢查時，對該院收費項目進行分類匯總，梳理出結算數量較大、結算費用較高的項目 B 型鈉尿肽（BNP），并對該院開展所使用的試劑類型以及進銷存情況進行核查，發現 BNP 相應試劑的入庫出庫數量均少于結算數量，通過調取多份收取 BNP 費用的病史，發現其中部分病史的檢驗報告結果為 N 端 -B 型鈉尿肽前體 (NT-ProBNP)。通過現場走訪科室調查了解，該院為在開展 NT-ProBNP 項目時均串換為 BNP 項目，以騙取醫保基金。當地醫療保障行政部門責令該 醫院退回騙取的醫保基金，并處相應罰款，暫停臨床開單科室與檢 驗科室 6 個月醫保結算。

（六）造成醫療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，其法定代表人或者主要負責人 5 年內禁止從事定點醫藥機構管理活動，由有關部門依法給予處分。

（七）構成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

（八）給有關單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任。

來源：博羅縣醫療保障局